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新乡市城乡居民医疗保险政策解读
2019-10-28 11:13  

一、参加城乡居民医疗保险的范围和对象

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业居民;

(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);

(四)国家和我省规定的其他人员。

2019年城乡居民医疗保险个人缴费标准每人每年250元,参保时间为2019年10月1日至2019年11月30日。

二、城乡居民基本医疗保险待遇

(一)、参加城乡居民医疗保险可享受的待遇:2020年度城乡居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。

1.住院医疗待遇:2020年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

类别

医疗范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院(社区医疗机构)

150

90%

县级

二级或相当规模以下(含二级)医院

400

80%

市级

二级或相当规模以下(含二级)医院

600

80%

三级医院

1200

1200-4000元53%

4000元以上72%

省级

二级或相当规模以下(含二级)医院

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三级医院

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

省外

2000

2000-7000元50%

7000元以上68%

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

2.参保居民生育医疗待遇:参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

3.居民医保门诊重症慢性病病种及待遇:门诊慢性病为30种,不设起付标准,报销比例为80%(农村贫困人口报销比例为85%),实行定点治疗、月限额封顶管理。

序号

病种

月封顶限额

1

慢性心功能衰竭

290元/月

2

肝硬化失代偿期

420元/月

3

结核病

160元/月

4

癫痫

100元/月

5

精神分裂症

230元/月

6

类风湿关节炎

250元/月

7

强直性脊柱炎

250元/月

8

系统性红斑狼疮

400元/月

9

有并发症的糖尿病

290元/月

10

急性脑血管病后遗症

230元/月

11

恶性肿瘤(含药物)

560元/月

12

非透析

1500元/月

13

肺心病

100元/月

14

慢性阻塞性肺气肿

200元/月

15

器官移植术后抗排异治疗

0-1年4900元/月

1-3年4000元/月

3年以上3300元/月

16

冠状动脉支架植入术后治疗

290/月(术后一年以内)

17

风湿性心脏病

100元/月

18

慢性萎缩性胃炎

100元/月

19

慢性病毒性肝炎

210元/月

20

二期及以上高血压

250元/月

21

帕金森氏症

250元/月

22

冠心病(非隐匿性)

500元/月

23

肾病综合症

1300元/月

24

重症肌无力

300元/月

25

甲状腺机能减退症

300元/月

26

肝豆状核变性

300元/月

27

肺间质纤维化

300元/月

28

干燥综合征

600元/月

29

骨髓异常增生综合症

500元∕月

30

心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后

350元∕月

4.居民医保重特大疾病病种:

重特大疾病住院病种34种分别是:儿童急性淋巴细胞白血病,儿童急性早幼粒细胞白血病,儿童先天性房间隔缺损,儿童先天性室间隔缺损,儿童先天性动脉导管未闭,儿童先天性肺动脉瓣狭窄,完全型心内膜垫缺损,部分型心内膜垫缺损,主动脉缩窄,法乐氏四联症,房间隔缺损合并室间隔缺损,室间隔缺损合并右室流出道狭窄,室间隔缺损合并动脉导管未闭,室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄,房、室间隔缺损合并动脉导管未闭,唇裂,腭裂,乳腺癌,宫颈癌,肺癌,食管癌,胃癌,结肠癌,直肠癌,急性心肌梗塞,慢性粒细胞性白血病,重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症),耐多药肺结核,双侧重度感音性耳聋,尿道下裂,先天性幽门肥厚性狭窄,发育性髋脱位,脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。填表申请,登记备案,省内定点就医,不设起付标准,按比例报销,县级80%,市级70%,省级65%。

重特大疾病门诊病种35种分别是:终末期肾病,血友病,慢性粒细胞性白血病,I型糖尿病,甲状腺机能亢进,耐多药,再生障碍性贫血,苯丙酮尿症,非小细胞肺癌,胃肠间质瘤,HER2阳性乳腺癌,晚期胃癌,Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌,外周T细胞淋巴瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,前列腺癌,多发性硬化,黄斑变性,肌萎缩侧索硬化,原发性免疫球蛋白缺乏症,特发性肺纤维化,甲状腺癌,急性早幼粒细胞白血病,结肠癌,直肠癌,黑色素瘤,套细胞淋巴瘤,小淋巴细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,胃肠胰内分泌肿瘤,肢端肥大症,肾癌,肝癌,胰腺神经内分泌瘤,多发性骨髓瘤。填表申请,登记备案,省内定点就医,不设起付标准,按比例报销,门诊腹膜透析比例为85%,其余门诊病种为80%,农村贫困人口报销比例为85%。

5.新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

6.门诊统筹待遇。主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费,下同)。门诊统筹不设起付标准,报销比例为60%,年度内累计报销额度为300元。原有的家庭账户(个人账户)可以用于参保居民门诊医疗费和住院医疗费(仅限县、乡两级)的自付部分。

7.提高80岁以上老人住院医疗费用报销比例。保障对象为参加我省城乡居民基本医疗保险、出院时年满80周岁的人员。参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点,最高不超过95%。

(二)、分级诊疗

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

(三)、意外伤害住院备案

参保居民因意外伤害(无第三方责任人)住院治疗,需填写《城乡居民基本医疗保险意外伤害住院报备通知单》三份,并提供门诊或住院病历首页及受伤经过。经就医科室、医院医保办签字、盖章后,在三个工作日内到城乡居民医疗保险服务中心备案。

(四)、长期异地居住人员备案

长期在异地居住的,到城乡居民医疗保险服务中心办理登记手续,并由本人填写《城乡居民医疗保险长期异地居住审批表》,且每年进行年审。

(五)、国内探亲、旅游人员就医

因急诊在异地发生的住院医疗费用,出院30日内持诊断证明(加盖急诊印章),到城乡居民医疗保险服务中心按规定办理审核报销手续。

(六)、门诊慢性病鉴定

1.申报条件

凡参加新乡市城乡居民基本医疗保险并按时缴费的参保居民,本人患有新乡市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种之一的均可申报。如同时患有两种或两种以上符合病种规定的疾病,应由本人选择一种主要治疗的疾病进行申报。

2.申报时间

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病原则上每季度申报一次,申报时间为每季度最后一个月的1至25日。

对于建档立卡农村贫困人口可以随身申请,随时鉴定,随时办理。

3.申报程序

(1)、符合门诊慢性病病种范围之一的参保居民,由本人向参保地城乡居民医疗保险经办机构提出申请,领取并填写《新乡市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、提供由三级(限市本级)或二级(限县市)以上医疗机构副主任级医师出具的诊断证明、各类检查报告单、三个月以上、两年以内与申报病种有关的住院病历复印件、本人医疗保险证第一页和第二页或社会保障卡(正反两面)和身份证(正反两面)的复印件。

(2)、针对部分特殊疾病手术后急需治疗且医疗费用较高、个人负担较重的实际情况,下列病种可随时申报,由专家定期根据申报资料进行审核鉴定。分别是:器官移植术后抗排异治疗;冠状动脉支架植入术后一年内治疗;恶性肿瘤(含药物);结核病;精神分裂症;心脏瓣膜置换和冠状动脉搭桥手术后。

4.在申请鉴定的次月,将对鉴定结果进行为期一周的公示

三、城乡居民大病保险医疗待遇

城乡居民患病花费较高的,在基本医保报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.1万元以上的部分,可以享受城乡居民大病保险待遇,大病保险按以下标准给予报销:

1.1万元—10万元(含10万元)部分报销60%;

10万元以上部分报销70%;

一年最高可报销到40万元。

大病保险继续对农村贫困人口实行政策倾斜,农村贫困人口大病保险起付线由0.75万元降为0.55万元,个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为:0.55万元—10万元(含10万元)部分,按85%的比例报销;10万元以上部分按95%的比例报销。取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

农村贫困人口按照《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见(试行)》(豫政办〔2018〕12号)口径确定,即农村贫困人口包括建档立卡贫困人口(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。

、困难群众大病补充医疗保险待遇

凡是我市户口,参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的,可享受困难群众大病补充医疗保险待遇。

(一)建档立卡农村贫困人口;

(二)特困人员救助供养对象;

(三)城乡最低生活保障对象;

(四)困境儿童。

困难群众住院除享受基本医保、大病保险报销,个人累计负担的合规医疗费用超过3000元的,按以下规定报销:

3000—5000元(含5000元)部分按30%报销;

5000-10000元(含10000元)部分按40%报销;

10000—15000元(含15000元)部分按50%报销;

15000—50000元(含50000元)部分按80%报销;

50000元以上部分按90%报销,没有封顶线。

五、各定点参保单位

原城镇居民:

红旗区:向阳社区卫生服务中心、西街社区卫生服务中心、渠东社区卫生服务中心、东街社区卫生服务中心、文化街社区卫生服务中心、新区社区卫生服务中心、洪门镇卫生院、小店卫生院、残联康复医院;

牧野区:北干道社区卫生服务中心、东干道社区卫生服务中心、新辉社区卫生服务中心、河师大社区卫生服务中心、卫北社区卫生服务中心、荣校社区卫生服务中心、花园社区卫生服务中心、钓鱼台社区卫生服务中心、和平路社区卫生服务中心、116厂职工医院、新东区社区卫生服务中心、牧东社区卫生服务中心;

卫滨区:健康社区卫生服务中心、铁西社区卫生服务中心、胜利社区卫生服务中心、解放社区卫生服务中心、自由社区卫生服务中心、南桥社区卫生服务中心、京西医院;

凤泉区:宝西社区卫生服务中心、宝东社区卫生服务中心;

开发区:新飞大道金龙社区卫生服务中心、开发区社区卫生服务中心、脉管炎医院、红旗小区卫生服务中心、关堤乡卫生院、亚华医院;

西工区:西工区社区卫生服务中心。

原新农合:

户籍所在的村、街道办事处。

六、城乡居民各经办机构咨询电话:

市本级:2060326 3805379

辉县市:6231565

卫辉市:4484590

新乡县:5618997

原阳县:7586398

延津县:7628232

封丘县:8293666

获嘉县:7150681

平原新区:7551298

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